近期，山东枣庄市山亭区卫生健康局执法人员依法对辖区内医疗机构某卫生室监督检查。

未按规定填写病历

卫生室被罚

检查发现该卫生室正在正常开展诊疗活动，在诊疗室预检分诊处和输液室内共有7名患者正在输液治疗，预检分诊登记薄和门诊日志未记载该7名输液患者的记录，经询问该卫生室的负责人兼医生董某，董某也不能提供这7名输液患者的输液处方。

该卫生室涉嫌违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，执法人员依据现场情况制作了现场笔录，并下达了卫生监督意见书责令其立即改正违法行为。

依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定对该卫生室立案处罚，遵照《山东省卫生健康行政处罚裁量基准》第157条“一般违法情形”的规定，最终给予当事人警告并罚款人民币壹万元整（￥10000.00）的行政处罚。当事人于2022年10月11日自觉完全履行行政处罚。

相关法律

基层医生勿碰红线

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项：

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的，依法追究刑事责任；未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

以案释法

病历书写要重视

根据《医疗机构病历管理规定》：第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

由此可以认定病历包含处方，处方属于病历中的一类形式，根据《处方管理办法》处方的定义：第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

所以在执法中，如果医疗机构及其医务人员未按规定开具处方，应当依法查处。若是单纯处方书写不规范（未签字，字迹潦草等），可以按照《处方管理办法》进行处理。

如若不开具处方就为患者治疗，应当按照违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定处罚。因此，本案处罚适用法律适当。

处罚这么严重

病历还可以修改吗？

医师一边诊治病人，一边还要书写病历，病历书写错误的情况难以避免。尤其是抢救病人，容易忙中出错。

那么书写错误的病历可以修改吗？答案是肯定的。但是修改病历应在法定时间内、以法定方式进行修改，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

有关病历修改，《病历书写基本规范》明确要求：

1、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

对医疗机构与医务人员而言，病历是证明自己在医疗过程中是否做错的重要证据，规范书写病历，既是对患者负责，也是对自己负责。

病历书写无小事。医师在书写病历时，应注意遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范等六个原则，从法律法规角度深刻认识到病历资料的重要性与随意改动的严重后果，切忌随意篡改。